Оперативна дейност



Ендоскопска функционална синус хирургия и хирургия на базата на черепа
Ендоскопска дакриoцисториностомия (DCR)

Е

ндоскопската синус хирургия е многоцелева вид хирургия, при която чрез камера се достига до структурите на носната кухина, околоносните кухини (синуси) и дори отвъд и се отстранява патологичния субстрат. Камерата и инструментариумът се въвеждат единствено през ноздрите, което означава, че операцията се извървшва без необходимост от външни разрези.

Основни индикации, при които е показана този вид оперативна интервенция са носна полипоза, хронични синуити, остри синуити неповлияващи се от консервативна терапия, тумори на околоносните кухини (доброкачествени и злокачествени), тумори по базата на черепа, спиране на тежки кръвотечения от носа.

Видео на ендоскопска дакриоцисториноскопия (личен архив):

Endoscopic Dacryorhinocystostomy [DCR] § Ендоскопска дакриориноцистостомия при дакрио from Todor Popov on Vimeo.



Видео на ендоскопска резекция на тумор ангажиращ част от базата на черепа в областта на fossa pterygopalatina (личен архив)

Fossa pterygopalatina dissection from Todor Popov on Vimeo.


Септопластика и риносептопластика

Е

дна от най-честите патологии в сферата на УНГ болестите е изкривената носна преграда (Deviatio septi nasi). Този чест дефект води до затруднено носно дишане и в тези случаи е показано оперативното лечение – септопластика. Тази операция е функционална и цели подобряване на носното дишане. Интервенцията се извършва под обща анестестезия през ноздрите на пациента като външни разрези не са необходими. По време на интервенцията се отстранява част от изкривения хрущял/кост, а друга се моделира до получаването на права нормална носна преграда. Обикновено престоят на пациента е 1 до 2 дни след операцията в болничното заведение като възстановяването е бързо и няма външни белези и синини (хематоми) след интервенцията.

Септопластиката е и почти винаги задължителна част от естетичната оперативна интервенция – риносептопластика. При риносептопластиката, освен подобряване на носното дишане, се цели и естетична промява на външния нос на пациента/пациентката. В тези случаи е необходимо резекция, фрактуриране и моделиране на костите на външния нос, както и резекция и/или аугментиране на хрущялният му скелет, което удължава следоперативния възстановителен период (наличие на оток, кръвоизливи и др). Поради фактът, че оценката на резултатите при ринопластика е далеч по-субективна, е необходим един задълбочен и честен разговор между хирург и пациент
- Какви са очакванията на пациента/пациентката
- Какви са възможностите на една подобна хирургична интервенция


Онкохирургия на глава и шия

О

нкохирургията на глава и шия е тежка оперативна сфера, с която малцина УНГ специалисти в България се занимаваме. Тя изисква изключителна отдаденост, отговорност и дълги грижи към пациента. Този вид хирургия е много лично емоционална, защото директно е обвързана с живота на пациента – всеки успех е спасен човешки живот и осмисля цялата вложена енергия, докато всяка загуба оставя своя белег.

Обективно туморите на главата и шията имат множество разновидности – карцином на ларинкса, хипофаринкса, орофаринкса, назофаринкса, слюнчените жлези (паротидна и подчелюстна жлези), устната кухина (език, под на устна кухина) и други. Общото е, че в ранните си стадии (Т1 и Т2), те имат много добра прогноза и хванати рано могат да бъдат излекувани с помощта само на еднократна неинвалидизираща хирургична интервенция. Когато обаче туморната формация е напреднала, са необходими по-тежки и големи по обем операции, последвание обикновено от лъчетерапия или комобинирани химио- и лъчетерапия.

Видове оперативни интервенции:

1) Ендоскопска трансорална лазерна хирургия – показана е най-често при рак на ларинкса в стадии Т1 и Т2, както и накои начални злокачествени лезии в областта на устната кухина и фаринкса. Обикновено се поставя метален тубус под обща анестезия, чрез който се достига до туморната формация. На следващ етап под микроскопски контрол с лазерния лъч се ексцизира формацията в здрави граници. Индикации: ранен рак на ларинкса (Т1 и Т2), папиломатоза на ларинкса, карцином на орофаринкса (Т1 и Т2), карцином на езика/устната кухина, двустранна парализа на гласните връзки след парализа на n. laryngeus recurrens, както и доброкачествени новообразувания по гласните връзки

2) Отворена хирургия на ларинкса, фаринкса, език и устна кухина – парциална (частична) ларингектомия, тотална ларингектомия, ларингофарингектомия, реконструкции на фаринкса и хранопровода, резекции на езика и устната кухина.
Тези операции се извършват обикновено при напреднали злокачествени тумори ангажиращи съответния орган/органи (Т3 или Т4 стадии). Една от най-честите операции е тоталната ларингектомия (хирургично отстраняване на гръкляна) с или без отстраняване на част от гълтача (фаринкса) или база (корен) на език. В тези случаи почти задължително се извършва и шийна дисекция с цел отстраняване на лимфната верига едностранно или двустранно. В резултат, пациентът след ларингектомия остава с т.нар. дефинитивна (т.е. „постоянна“) трахеостома и губи своя глас. Налични са различни варианти за протезиране на изкуствен глас, но е важно да се отбележи, че това по същество е инвалидизираща операция. Поставени пред ситуацията да се съгласят на тази интервенция, пациентите трябва да знаят, че в крайна сметка избират между това дали да живеят или не, т.е това е „цената на живота“. Тук е и моментът да обсъдим и т.нар. „ларинкс съхраняващи“ протоколи. Идеята им е само чрез комбинирана химио- и лъчетерапия без радикално хирургично отстраняване да се очаква туморът да бъде „стопен“. Резултатите на един подобен подход обаче не могат да бъдат сравними с класическия „златен стандарт“ – радикална ларингектомия с последваща лъчетерапия.
Индикации: карцином на ларинкса (гръкляна) в Т3/Т4 стадий, карцином на хипофаринкса, карцином на езика/под на устна кухина, персистенции след неуспешно повлияване от лъчетерапия – „спасителна“ ларингектомия (“salvage”)

3) Реконструкция на фаринкс/шиен хранопровод
В много случаи при тумори ангажиращи гълтача (фаринкса) е необходимо да бъде отстранена голяма част от него, което впоследствие не позволява да се направи пластика на „пътя на храната“. В такива ситуации се налага допълнително реконструиране - най-често с мускул от гръдната клетка (m. pectoralis major) и придлежаща към него кожа (т.нар. “пекторално ламбо“/“pectoralis major flap”). Това позволява на хирурга да отстрани наистина огромни тумори или да спомогне затварянето на дефекти при „спасителни“ ларингектомии („salvage laryngecomies”) след неуспешно повлияване от лъчетерапия (персистенция/рецидив). Тези реконструкции са изключително сложни и много малко хирурзи имат опит в тази област.

Интраоперативна снимка на реконструкция на фаринкс след ларингофарингектомия с пекторално ламбо (личен архив). Снимката е обработена с филтър, за намаляване на емоционалната тежест на възприятието:


4) Хирургия на паротидната жлеза – латерална паротидектомия, тотална паротидектомия
Туморите на околоушната жлеза (паротиса, gl. parotis) са изключително многообразни, както в подгрупата на злокачествените, така и в тази на доброкачествените тумори в тази област. Хирургичното лечение е златен стандарт като крайъгълен камък на всяка операция е запазването на лицевия нерв (nervus facialis). Този нерв отговаря за мимическите движения на лицевата мускулатура от съответната страна. Разклоненията на този нерв преминават през жлезата, разделяйки я на дълбок и повърхностен дял. Всяка операция за отстраняване на тумори на паротидната жлеза изисква разклоненията на този нерв да бъдат намерени и запазени (разбира се само ако са свободни от туморна инфилтрация).

Интраоперативна снимка с отпрепарирани и запазени клоновете на лицевия нерв по време на латерална паротидектомия (личен архив):



5) Ендоскопски резекции на тумори на околоносните кухини и базата на черепа
Този подвид на ендоназалната ендоскопска хирургия е много специфична – изисква изключителна подготовка и опит от страна на хирурга, както и технологична обезпеченост. Това е хирургия на може би най-сложната от анатомична гледна точка локализация в човешкото тяло – основата на черепа. В тази област отделени на милиметри едно от друго са жизненоважни структури като вътрешната сънна артерия (а. carotis interna), мозъчните структури, очницата, черепно-мозъчни нерви, атерии. Този триизмерен лабиринт, в който задачата е да отстраниш туморната формация, без да засегнеш тези важни структури, е колкото сложен, толкова и пленителен. Това е една от причините, които ме накараха да избере именно тази специалност – предизвикателствата на хирургията в сложната анатомия на главата и шията. Често туморни формации по базата на черепа изискват екип между УНГ и неврохирург и в тези особени случаи с радост обединяваме усилия с моят брат – д-р Деян Попов, дм (Клиника по неврохирургия към УМБАЛ „Иван Рилски“).



Видео на ендоскопска резекция на тумор ангажиращ част от базата на черепа в областта на fossa pterygopalatina (личен архив)

Fossa pterygopalatina dissection from Todor Popov on Vimeo.


Стенози на ларинкса – лазерна хордотомия/хордектомия, крикотрахеална резекция

С

тенозата представлява доброкачествено разрастване на съединителна тъкан, което води до обструкция на дихателните пътища. Разнообразни по генеза и сублокализация, стенозите на ларинкса са предизвикателство поради индивидуалната склонност на различните пациенти за образуване на съединителна тъкан. В зависимост от локализацията разграничавама – глотична стеноза (на нивото на гласните връзки), субхордална стеноза/трахеална стеноза (в областта на субхордалното пространство/шийната трахея) и мулти-левъл стенози (т.е. обхващат няколко етажа на горните дихателни пътища).

Глотичните стенози са най-често свързани с парализа на гласните връзки следствие на засягане на възвратния ларингеален нерв (n. laryngeus recurrens). Този нерв бива засегнат най-често по време на операции на щитовидната жлеза. Гласните връзки застават във фонаторна позиция и това води обструкция на въздухоносните пътища – задух и т.нар стридор (шумно дишане при всяко поемане на въздух). Често това е индикация за поставяне на трахеостома по спешност поради тежкия задух.

При тези пациенти класически се прави лазерна хордотомия/хордектомия, при която през устата под обща анестезия се поставя тубус по Клайнзасер и се резецира с лазер част от гласната връзка с цел да бъде отворен лумен за потока на въздуха. Други глотисни стенози могат да бъдат вродените стенози в ранна детска възраст (например „glottic webs”), които също се лекуват стандартно с лазерна резекция.

Субхордални/трахеални стенози тип „пясъчен часовник“ са следствие на дълги периоди на интубация в интензивни отделения. При този тип стеснения е необходимо да се отстрани целия засегнат участък от трахеята и ларинкса, след което да се направи пълна анастомоза между двата свободни края на дихателната система (крикотрахеална резекция). С чувство на професионално задоволство мога да отбележа не само извършването на тази специфична операция за първи път в България, но и принос под формата на малка модификация на тази операция публикувана в международно реферирано научно списание.


Отохирургия

С

аниращи операции на средното ухо при холестеатоми (wall-up и wall-down мастоидектомии)
- Слухоподобряващи операции при хронични отити (тимпанопластики)
- Стапедотомии с поставяне на протеза при отосклероза

Саниращите операции на ухото при холестеатом и тежки гранулационни процеси целят под микроскопски контрол (обикновено с разрез зад ухото) да бъде отстранен патологичния субстрат от костните структури на средното ухо (темпоралната кост). При не толкова големи процеси е възможно да бъдат запазен определени структури, с което да се осигури възможност да се направо слухоподобряваща операция, т.е. ухото да се затвори и да се възстанови частично слуха.
При обширни холестеатомни лезии с или без наличие на вътречерепни усложнения от отогенен произход е показано да бъде извършена радикална мастоидектомия, при която функционалните структури на средното ухо биват отстранени с цел постигане на радикалност, което обаче води до почти пълно изчезване на слуха в оперираното ухо.
Индикации: холестеатом (епитимпанит), гранулиращ остеит, мастоидит, вътречерепни усложнения от отогенен произход

Тимпанопластиката е операция, при която с помощта на собствен хрущял взет от външното ухо се реконструира тъпанчева мембрана (при наличие на перфорации до пълна липса на мембрана). Операцията (както всички ушни операции) се извършва под микроскоп, като разрезът е вътре в канала на ухото и реално не се вижда. Тази операция е показана при хроничен супуративен (гноен) отит – мезотимпанит. При успешна пластика се постига затваряне на дефекта, съответно възможност за пациента да мокри ухото/да се къпе в морето, както и подобрение на слуха.

Операции от общата и детската оториноларингология

С

тандартно се извършват (при наличие на реални индикации): тонзилектомии, аденотомии, микроларингохирургия на полипи на гласните връзкиа, певчески възли (фонохирургия), миринготомии, мирингостомии, инцизии на абсцеси и други оперативни интервенции от общата и детската оториноларингология

Запазете час