Оперативна дейност

#

Онкохирургия на глава и шия

О

нкохирургията на глава и шия е тежка оперативна сфера, с която малцина УНГ специалисти в България се занимаваме. Тя изисква изключителна отдаденост, отговорност и дълги грижи към пациента. Този вид хирургия е много лично емоционална, защото директно е обвързана с живота на пациента – всеки успех е спасен човешки живот и осмисля цялата вложена енергия, докато всяка загуба оставя своя белег.

Обективно туморите на главата и шията имат множество разновидности – карцином на ларинкса, хипофаринкса, орофаринкса, назофаринкса, слюнчените жлези (паротидна и подчелюстна жлези), устната кухина (език, под на устна кухина) и други. Общото е, че в ранните си стадии (Т1 и Т2), те имат много добра прогноза и хванати рано могат да бъдат излекувани с помощта само на еднократна неинвалидизираща хирургична интервенция. Когато обаче туморната формация е напреднала, са необходими по-тежки и големи по обем операции, последвание обикновено от лъчетерапия или комобинирани химио- и лъчетерапия. През лятото на 2022 група от онкохирурзи към Българското национално сдружение по оториноларингология, хирургия на глава и шия изработихме официални препоръки за лечение на злокачествени заболявания от епителен произход в областта на главата и шията базирани върху водещите препоръки в световен мащаб - вижте тук.

Видове оперативни интервенции:

1) Ендоскопска трансорална лазерна хирургия – показана е най-често при рак на ларинкса в стадии Т1 и Т2, както и накои начални злокачествени лезии в областта на устната кухина и фаринкса. Обикновено се поставя метален тубус под обща анестезия, чрез който се достига до туморната формация. На следващ етап под микроскопски контрол с лазерния лъч се ексцизира формацията в здрави граници. Индикации: ранен рак на ларинкса (Т1 и Т2), папиломатоза на ларинкса, карцином на орофаринкса (Т1 и Т2), карцином на езика/устната кухина, двустранна парализа на гласните връзки след парализа на n. laryngeus recurrens, както и доброкачествени новообразувания по гласните връзки

2) Отворена хирургия на ларинкса, фаринкса, език и устна кухина – парциална (частична) ларингектомия, тотална ларингектомия, ларингофарингектомия, реконструкции на фаринкса и хранопровода, резекции на езика и устната кухина.
Тези операции се извършват обикновено при напреднали злокачествени тумори ангажиращи съответния орган/органи (Т3 или Т4 стадии). Една от най-честите операции е тоталната ларингектомия (хирургично отстраняване на гръкляна) с или без отстраняване на част от гълтача (фаринкса) или база (корен) на език. В тези случаи почти задължително се извършва и шийна дисекция с цел отстраняване на лимфната верига едностранно или двустранно. В резултат, пациентът след ларингектомия остава с т.нар. дефинитивна (т.е. „постоянна“) трахеостома и губи своя глас. Налични са различни варианти за протезиране на изкуствен глас, но е важно да се отбележи, че това по същество е инвалидизираща операция. Поставени пред ситуацията да се съгласят на тази интервенция, пациентите трябва да знаят, че в крайна сметка избират между това дали да живеят или не, т.е това е „цената на живота“. Тук е и моментът да обсъдим и т.нар. „ларинкс съхраняващи“ протоколи. Идеята им е само чрез комбинирана химио- и лъчетерапия без радикално хирургично отстраняване да се очаква туморът да бъде „стопен“. Резултатите на един подобен подход обаче не могат да бъдат сравними с класическия „златен стандарт“ – радикална ларингектомия с последваща лъчетерапия.
Индикации: карцином на ларинкса (гръкляна) в Т3/Т4 стадий, карцином на хипофаринкса, карцином на езика/под на устна кухина, персистенции след неуспешно повлияване от лъчетерапия – „спасителна“ ларингектомия (“salvage”)

3) Реконструкция на език, устна кухина, фаринкс, шиен хранопровод
В много случаи при тумори ангажиращи гълтача (фаринкса), език и/или устна кухина е необходимо да бъде отстранена голяма част от структурите отговарящи за храненето. В такива ситуации се налага допълнително реконструиране чрез т.нар. присадки или ламба. Използването на тази сложна реконструктивна методика позволява пациенти, които биха били в други случаи определяни като неоперабилни, да бъдат радикално оперирани, както и при селектирани пациенти да бъде запазван говор и гълтателна функция. При този тип операции тъканта, която е изрязана от език, устна кухина или гълтач може да бъде „заменена“ със тъкан от ръката или крака. Най-често използваните в сферата на онкохирургията на главата и шията са два типа: 1) ламбо от пекторалния мускул (m. pectoralis major) и придлежаща към него кожа (т.нар. “пекторално ламбо“/“pectoralis major flap”); 2) свободни присадки от други части на тялото, например радиално ламбо (тъкан от предмишницата), които чрез много фин съдов шев биват захранени и позволяват много гъвкавост при реконструирането на дефекта. Тези ламба позволяват на хирурга да отстрани наистина огромни тумори или да спомогне затварянето на дефекти при „спасителни“ ларингектомии („salvage laryngecomies”) след неуспешно повлияване от лъчетерапия (персистенция/рецидив). Тези реконструкции са изключително сложни и много малко хирурзи в Европа имат опит в тази област като операциите обикновено продължават между 8 и 10 часа.

Интраоперативна снимка на съдовата анастомоза осигуряваща захранването  на присадката (личен архив):

Реконструиран език, следоперативна снимка (личен архив):

#

4) Хирургия на паротидната жлеза – латерална паротидектомия, тотална паротидектомия
Туморите на околоушната жлеза (паротиса, gl. parotis) са изключително многообразни, както в подгрупата на злокачествените, така и в тази на доброкачествените тумори в тази област. Хирургичното лечение е златен стандарт като крайъгълен камък на всяка операция е запазването на лицевия нерв (nervus facialis). Този нерв отговаря за мимическите движения на лицевата мускулатура от съответната страна. Разклоненията на този нерв преминават през жлезата, разделяйки я на дълбок и повърхностен дял. Всяка операция за отстраняване на тумори на паротидната жлеза изисква разклоненията на този нерв да бъдат намерени и запазени (разбира се само ако са свободни от туморна инфилтрация).

Интраоперативна снимка с отпрепарирани и запазени клоновете на лицевия нерв по време на латерална паротидектомия (личен архив):

#

5) Ендоскопски резекции на тумори на околоносните кухини и базата на черепа
Този подвид на ендоназалната ендоскопска хирургия е много специфична – изисква изключителна подготовка и опит от страна на хирурга, както и технологична обезпеченост. Това е хирургия на може би най-сложната от анатомична гледна точка локализация в човешкото тяло – основата на черепа. В тази област отделени на милиметри едно от друго са жизненоважни структури като вътрешната сънна артерия (а. carotis interna), мозъчните структури, очницата, черепно-мозъчни нерви, атерии. Този триизмерен лабиринт, в който задачата е да отстраниш туморната формация, без да засегнеш тези важни структури, е колкото сложен, толкова и пленителен.

Ендоскопско отстраняване на злокачествен тумор на сфеноидалния синус и черепната основа (личен архив):

Видео на ендоскопска резекция на тумор ангажиращ част от базата на черепа в областта на fossa pterygopalatina (личен архив)

Fossa pterygopalatina dissection from Todor Popov on Vimeo.